Anatomia umana
Per capire davvero l’implantologia bisogna partire da una cosa ancora più semplice:
il corpo umano.
Un impianto non viene inserito dentro una radiografia.
Viene inserito dentro un’anatomia reale, fatta di ossa, corticali, cavità, nervi, vasi sanguigni, muscoli e tessuti molli.
Per questo la prima domanda non dovrebbe essere soltanto:
“Quanto osso alveolare è rimasto?”
La domanda deve essere:
“Qual è l’anatomia completa del paziente e quali strutture possono essere utilizzate per costruire una riabilitazione?”
Lo scheletro facciale
Il volto è sostenuto da una struttura ossea complessa.
Nel mascellare superiore e nella mandibola troviamo differenti regioni anatomiche che possono assumere ruoli diversi nella riabilitazione implantare.
Tra quelle più importanti troviamo:
- mascella;
- mandibola;
- osso alveolare;
- osso basale;
- corticali ossee;
- regione nasale;
- fossa piriforme;
- pilastro canino;
- tuber mascellare;
- processo pterigoideo;
- sfenoide;
- zigomo;
- sinfisi mandibolare;
- corpo mandibolare;
- ramo mandibolare.
Non tutte queste strutture sono automaticamente utilizzabili per un impianto.
Ma tutte fanno parte dell’anatomia che deve essere studiata.
Osso alveolare
L’osso alveolare è strettamente collegato alla presenza dei denti.
Quando un dente viene perso, il processo alveolare può andare incontro a riassorbimento progressivo.
È questo il motivo per cui un paziente può presentarsi dopo molti anni con una cresta estremamente ridotta.
La diagnosi:
“grave atrofia alveolare”
descrive quindi una condizione reale.
Ma non descrive necessariamente tutta l’anatomia ossea disponibile.
Osso basale
Al di sotto delle strutture alveolari esistono strutture ossee più profonde e corticali che possono conservare una consistenza e una geometria differenti.
Nell’implantologia basale e strategica queste strutture possono diventare punti di ancoraggio quando la loro anatomia, qualità e posizione sono compatibili con il progetto implantare.
Questo cambia la domanda.
Non si cerca soltanto:
“Dove c’è abbastanza cresta?”
Si può cercare:
“Quali strutture anatomiche profonde permettono un ancoraggio stabile?”
La mascella
La mascella superiore è particolarmente complessa perché contiene e circonda importanti strutture anatomiche.
Tra queste:
- cavità nasali;
- seni mascellari;
- regione infraorbitale;
- pilastri facciali;
- tuber mascellare;
- processo alveolare;
- processo palatino;
- regione pterigoidea.
Nella zona posteriore il seno mascellare può essere molto pneumatizzato.
Questo può lasciare un’altezza alveolare molto ridotta.
Ma una CBCT non deve essere letta soltanto come una misurazione verticale della cresta.
Deve essere letta tridimensionalmente.
Il seno mascellare
Il seno mascellare è una cavità anatomica.
Quando il pavimento del seno si trova molto vicino alla cresta residua, l’inserimento di un impianto convenzionale può diventare problematico.
Da qui nascono diverse strategie chirurgiche.
Una possibilità è aumentare il volume osseo mediante procedure ricostruttive.
Un’altra, quando l’anatomia lo permette e il chirurgo lo ritiene indicato, è progettare una traiettoria implantare che bypassi il seno raggiungendo strutture ossee posteriori più profonde.
La Bilateral Sinus Solution™ (BSS) nasce proprio da questo principio anatomico.
Il tuber e la regione pterigoidea
La regione posteriore della mascella comprende il tuber mascellare e le strutture pterigoidee.
Questa zona è particolarmente importante nell’implantologia strategica perché può consentire, nei casi selezionati, di progettare impianti posteriori diretti verso strutture corticali profonde.
Nel protocollo BSS vengono descritti impianti pterigoidei progettati per raggiungere le lamine corticali dello sfenoide.
L’obiettivo biomeccanico è creare un pilastro posteriore.
Lo sfenoide
Lo sfenoide è un osso profondo e centrale della base cranica.
Le sue strutture partecipano alla complessa architettura dello scheletro cranio-facciale.
Nella chirurgia implantare pterigoidea, la relazione anatomica tra tuber, processo pterigoideo e strutture dello sfenoide assume particolare importanza.
Non si tratta quindi semplicemente di:
“mettere un impianto inclinato.”
Si tratta di progettare una traiettoria tridimensionale verso una determinata struttura anatomica.
La regione nasale
Anteriormente, la mascella presenta importanti strutture correlate alle cavità nasali.
In pazienti fortemente atrofici possono essere studiate, quando indicate, differenti strategie di ancoraggio nelle regioni:
- nasale;
- subnasale;
- retrocanina;
- premascellare.
La scelta dipende dalla morfologia individuale.
Non esiste una posizione standard valida per ogni paziente.
La mandibola
La mandibola ha un’anatomia completamente diversa dalla mascella.
È un osso mobile, sottoposto direttamente alle forze generate dalla muscolatura masticatoria.
Le regioni che possono diventare rilevanti nella progettazione implantare comprendono:
- sinfisi;
- corpo mandibolare;
- regione interforaminale;
- regione del forame mentoniero;
- canale mandibolare;
- regione retromolare;
- ramo mandibolare;
- corticali vestibolari e linguali.
Il nervo alveolare inferiore
Nella mandibola il nervo alveolare inferiore rappresenta una struttura anatomica fondamentale.
La sua posizione deve essere identificata con precisione mediante diagnostica tridimensionale.
Nei casi selezionati di grave atrofia posteriore possono essere valutate procedure chirurgiche specifiche, compresa la lateralizzazione del nervo alveolare, quando esistono indicazioni e condizioni anatomiche appropriate.
Il nervo non è un ostacolo da ignorare.
È una struttura che deve essere identificata, rispettata e considerata nella progettazione.
La sinfisi mandibolare
La regione anteriore della mandibola può mantenere una quantità e una qualità ossea differenti rispetto alle regioni posteriori fortemente riassorbite.
In determinati casi può essere utilizzata per progettazioni implantari specifiche.
Anche qui possono essere studiate configurazioni differenti:
- impianti verticali;
- impianti trasversali;
- impianti a lama;
- split crest;
- altre geometrie chirurgiche personalizzate.
Le corticali
Una delle differenze più importanti nell’implantologia avanzata è comprendere che l’osso non è un materiale uniforme.
Una struttura corticale molto densa può offrire caratteristiche meccaniche completamente diverse rispetto a un osso trabecolare poco denso.
Per questo la progettazione deve considerare:
spessore corticale
densità
continuità della corticale
direzione delle forze
superficie di contatto implantare
geometria dell’impianto.
Anatomia e geometria dell’impianto
L’impianto deve adattarsi all’anatomia.
Non il contrario.
Se la struttura disponibile è verticale, la progettazione può essere verticale.
Se la struttura disponibile è trasversale, può essere studiata una geometria trasversale.
Se il punto di ancoraggio si trova posteriormente e profondamente, può essere necessaria una traiettoria lunga e inclinata.
Per questo possono esistere:
impianti verticali
impianti inclinati
impianti trasversali
impianti bicorticali
impianti lunghi
impianti corti
impianti a lama
configurazioni personalizzate.
Anatomia e biomeccanica
L’anatomia non serve soltanto a sapere dove mettere l’impianto.
Serve anche a capire come verranno trasferite le forze.
Un impianto posteriore può ridurre il braccio di leva rispetto a una riabilitazione nella quale tutti i pilastri sono concentrati anteriormente.
Un ancoraggio bicorticale può avere caratteristiche meccaniche differenti rispetto a un ancoraggio confinato in una piccola porzione di cresta.
Una struttura protesica completa deve quindi essere progettata insieme all’implantologia.
Dalla diagnosi alla riabilitazione
La sequenza corretta è:
Anatomia
↓
CBCT/TAC
↓
identificazione delle strutture disponibili
↓
scelta dei punti di ancoraggio
↓
scelta di diametro e lunghezza degli impianti
↓
progettazione delle traiettorie
↓
valutazione della stabilità primaria
↓
progettazione biomeccanica
↓
protesi
↓
riabilitazione funzionale ed estetica.
La vera domanda davanti a un’atrofia
Quando un paziente sente:
“Non hai osso.”
deve capire una cosa fondamentale.
Spesso quella frase descrive la quantità di osso alveolare disponibile per una determinata tecnica.
Non necessariamente descrive l’intera anatomia del suo scheletro facciale.
Per questo la domanda più importante diventa:
“È stato studiato soltanto l’osso alveolare oppure è stata studiata tutta l’anatomia disponibile?”
È da questa differenza che nasce il concetto di implantologia avanzata.
Non significa ignorare l’atrofia.
Significa studiare ciò che l’atrofia ha lasciato.