Mandibolare
La mandibola è l’osso mobile del massiccio facciale e costituisce la struttura portante dell’arcata dentale inferiore.
Nell’implantologia avanzata la mandibola non deve essere studiata soltanto in funzione dell’altezza della cresta alveolare. È necessario analizzare l’intera anatomia mandibolare, individuando le strutture corticali, i pilastri ossei e i rapporti con il nervo alveolare inferiore.
Anatomia mandibolare
La mandibola comprende:
- corpo mandibolare;
- branche ascendenti;
- angolo mandibolare;
- processo alveolare;
- sinfisi;
- regione parasinfisaria;
- regione premolare e molare;
- canale mandibolare;
- forame mentale;
- nervo alveolare inferiore.
La morfologia cambia profondamente da paziente a paziente e può modificarsi dopo anni di edentulia.
Atrofia mandibolare
Dopo la perdita dei denti, il processo alveolare può andare incontro a un progressivo riassorbimento.
Nei casi più avanzati la cresta può diventare:
- molto bassa;
- sottile;
- tagliente;
- irregolare;
- scarsamente favorevole all’inserimento di impianti convenzionali.
Ma anche qui il principio è fondamentale:
perdere l’osso alveolare non significa perdere tutta la mandibola.
Il corpo mandibolare conserva strutture corticali profonde che devono essere valutate attraverso la diagnostica tridimensionale.
La sinfisi mandibolare
La sinfisi è la regione anteriore della mandibola.
È una delle zone anatomiche più importanti nella progettazione di riabilitazioni mandibolari nei casi di atrofia.
La regione anteriore può conservare una quantità e una qualità di osso corticale differenti rispetto alle zone posteriori fortemente riassorbite.
Per questo la sinfisi può diventare un importante elemento della progettazione quando la cresta alveolare non offre più condizioni ideali.
Impianti nella sinfisi
In casi selezionati possono essere studiate configurazioni implantari che sfruttano le corticali della regione sinfisaria.
La progettazione deve considerare:
- spessore vestibolo-linguale;
- altezza residua;
- posizione del canale mandibolare;
- posizione dei forami mentali;
- eventuali concavità linguali;
- traiettoria implantare;
- rapporto con la protesi.
L’obiettivo non è semplicemente trovare “più osso”.
È individuare la geometria di ancoraggio più sicura e funzionale.
Il nervo alveolare inferiore
Uno degli elementi fondamentali della progettazione mandibolare è il nervo alveolare inferiore.
Il nervo entra nella mandibola attraverso il forame mandibolare, percorre il canale mandibolare e raggiunge anteriormente la regione mentale.
La sua posizione deve essere identificata con precisione sulla CBCT.
Qualsiasi progettazione implantare nella mandibola posteriore deve considerare:
cresta → osso corticale → canale mandibolare → nervo alveolare inferiore.
Il nervo mentale
Anteriormente il nervo alveolare inferiore dà origine al nervo mentale, che emerge attraverso il forame mentale.
La regione del forame mentale è quindi fondamentale nella progettazione degli impianti mandibolari.
In determinate configurazioni chirurgiche possono essere studiate strategie che prevedono la gestione o lo spostamento del fascio neurovascolare, ma si tratta di procedure chirurgiche avanzate che richiedono indicazioni precise, pianificazione CBCT e competenza specialistica.
Non è una manovra da considerare automaticamente necessaria nell’atrofia mandibolare.
Impianti trasversali
Quando la geometria della mandibola lo consente, possono essere studiate anche configurazioni trasversali.
L’impianto non viene necessariamente progettato seguendo esclusivamente l’asse verticale della cresta.
Può essere valutata una traiettoria che sfrutti la dimensione vestibolo-linguale della mandibola e le corticali disponibili.
Questo è particolarmente interessante nei casi in cui la cresta sia molto sottile.
Split Crest
Un’altra possibilità chirurgica è la tecnica dello split crest.
Il principio consiste nel modificare la morfologia della cresta ossea per aumentarne la dimensione trasversale e creare condizioni più favorevoli all’inserimento implantare.
Lo split crest non è però una soluzione universale.
La sua applicabilità dipende da:
- morfologia della cresta;
- spessore residuo;
- qualità dell’osso;
- presenza di corticali;
- anatomia del sito;
- obiettivo implantare.
Impianti a lama
Gli impianti a lama appartengono a una categoria particolare di implantologia e sono stati utilizzati storicamente soprattutto nei casi caratterizzati da creste sottili.
La loro geometria permette di distribuire la superficie implantare lungo una dimensione più ampia rispetto all’impianto cilindrico tradizionale.
Nell’implantologia contemporanea il loro impiego è molto più selettivo rispetto al passato e deve essere valutato sulla base dell’anatomia e dell’indicazione clinica.
Corticali mandibolari
La mandibola possiede importanti strutture corticali.
Nella progettazione avanzata possono essere valutati:
- corticale vestibolare;
- corticale linguale;
- corticale basale;
- corticale sinfisaria;
- strutture corticali della regione parasinfisaria.
La stabilità implantare può dipendere dalla capacità dell’impianto di ottenere un adeguato contatto con queste strutture.
Per questo la valutazione non può essere ridotta alla sola altezza della cresta.
Stabilità primaria
La stabilità primaria dipende dall’interazione tra:
impianto + osso + geometria + corticali + tecnica chirurgica.
Può essere valutata attraverso diversi parametri, tra cui:
- torque di inserimento;
- ISQ;
- qualità ossea;
- superficie di contatto;
- geometria implantare;
- coinvolgimento delle corticali.
Un valore elevato di torque può essere favorevole, ma non è da solo una garanzia di successo clinico.
La mandibola atrofica: cambiare prospettiva
Un paziente con una mandibola fortemente riassorbita può essere descritto come:
“senza osso alveolare sufficiente”.
Ma questa definizione non deve diventare:
“senza osso mandibolare”.
Sono due concetti completamente differenti.
La domanda corretta è:
Quanto osso alveolare è stato perso e quali strutture mandibolari sono ancora disponibili?
Questa distinzione cambia completamente la progettazione.
Una mandibola, diverse strategie
In base all’anatomia possono essere valutate strategie differenti:
cresta residua → impianti convenzionali
cresta sottile → split crest
corticali favorevoli → ancoraggio corticale
sinfisi favorevole → progettazione sinfisaria
cresta estremamente sottile → eventuali geometrie trasversali
casi selezionati → strategie chirurgiche avanzate sul nervo mentale/alveolare
La soluzione non viene scelta prima di conoscere l’anatomia.
È l’anatomia che determina la soluzione.
In sintesi
La mandibola atrofica non deve essere valutata soltanto attraverso la quantità di osso alveolare rimasto.
Bisogna studiare:
sinfisi + corpo mandibolare + corticali + cresta + canale mandibolare + nervo alveolare inferiore + nervo mentale + geometria tridimensionale.
Da questa lettura possono derivare strategie differenti, comprese configurazioni corticali, trasversali, split crest e, in casi selezionati, impianti a lama.
Il principio fondamentale rimane:
Non è la quantità di osso alveolare a raccontare da sola tutta la mandibola. È l’anatomia tridimensionale residua che determina ciò che può essere progettato.