Seno mascellare
Il seno mascellare è una delle principali cavità pneumatiche del massiccio facciale e occupa gran parte della regione posteriore del mascellare superiore.
In implantologia è una struttura fondamentale da conoscere perché la sua presenza, associata al riassorbimento dell’osso alveolare, può modificare profondamente le possibilità di riabilitazione della zona molare.
Ma c’è una distinzione fondamentale:
avere poco osso alveolare sotto il seno non significa necessariamente non avere più strutture ossee utilizzabili per una riabilitazione.
Anatomia del seno mascellare
Il seno mascellare è una cavità contenuta all’interno del mascellare superiore.
È delimitato da diverse pareti ossee:
- parete anteriore;
- parete posteriore;
- parete mediale;
- parete superiore, in rapporto con l’orbita;
- pavimento sinusale, in rapporto con il processo alveolare.
La sua forma e il suo volume sono estremamente variabili.
Anche la distanza tra la cresta alveolare e il pavimento del seno può cambiare notevolmente da un paziente all’altro.
Pneumatizzazione del seno
Dopo la perdita dei denti posteriori può verificarsi una combinazione di due fenomeni:
riassorbimento del processo alveolare
pneumatizzazione del seno mascellare.
Il risultato può essere una forte riduzione dell’altezza ossea residua nella zona posteriore.
Un paziente può quindi arrivare alla visita con una cresta molto sottile e pochi millimetri di osso tra la cresta e il seno.
È questa situazione che viene spesso definita atrofia posteriore del mascellare superiore.
Il problema dell’implantologia convenzionale
Se l’impianto deve essere inserito esclusivamente nella cresta alveolare verticale sotto il seno, una ridotta altezza ossea può rendere impossibile ottenere una stabilità adeguata con un impianto convenzionale.
Da qui nasce una delle procedure più conosciute:
Rialzo del seno mascellare
Il pavimento sinusale viene sollevato e lo spazio ottenuto può essere utilizzato per una procedura di aumento osseo.
In funzione del caso possono essere utilizzate differenti tecniche chirurgiche e materiali da innesto.
Il rialzo del seno è una procedura consolidata, ma non è automaticamente l’unica soluzione possibile per ogni paziente atrofico.
La domanda dell’implantologia avanzata
Quando la cresta alveolare è fortemente riassorbita, una valutazione più ampia può chiedersi:
“Possiamo ricostruire l’osso sotto il seno oppure possiamo progettare l’ancoraggio sfruttando altre strutture anatomiche?”
La risposta dipende dalla CBCT e dalla reale anatomia del paziente.
Tra le strutture che possono essere studiate vi sono:
- tuber mascellare;
- regione pterigoidea;
- corticali profonde;
- pilastri anteriori;
- regione retrocanina;
- strutture nasali.
Il principio del bypass del seno
Il bypass del seno consiste, in termini generali, nel progettare una traiettoria implantare che eviti di utilizzare la cavità sinusale come sede dell’intervento.
Nel caso degli impianti pterigoidei, la traiettoria può partire posteriormente dal mascellare e dirigersi verso la regione pterigoidea, raggiungendo strutture ossee profonde.
Il principio può essere rappresentato così:
cresta atrofica → tuber → regione pterigoidea
anziché:
cresta atrofica → rialzo del seno → innesto → attesa → impianto.
Non significa che il bypass sia sempre preferibile.
Significa che deve essere valutato come alternativa quando l’anatomia lo permette.
Bilateral Sinus Solution™
La Bilateral Sinus Solution™ (BSS) porta questo concetto all’interno di una progettazione più ampia.
Il seno mascellare non viene considerato come un ostacolo da riempire.
Viene considerato come una struttura anatomica da circondare attraverso differenti punti di ancoraggio.
Nella configurazione descritta del protocollo:
- i pilastri posteriori 18/28 possono essere ottenuti attraverso la regione pterigoidea;
- la zona 15/25 può essere stabilizzata attraverso configurazioni nella regione retrocanina;
- la premaxilla può essere gestita con soluzioni personalizzate in funzione dell’anatomia.
Il risultato ricercato è una distribuzione tridimensionale del sostegno.
Il seno non è “osso mancante”
Questo è un concetto importante.
Quando il seno si pneumatizza, lo spazio occupato dalla cavità sinusale aumenta.
Ma non bisogna interpretare automaticamente la situazione come:
“Il paziente ha perso tutto l’osso.”
Più correttamente si deve distinguere:
riduzione dell’osso alveolare disponibile
da
anatomia ossea residua del mascellare.
La CBCT permette di studiare questa differenza.
Il rapporto con i molari
Il problema clinico più evidente riguarda la possibilità di ripristinare il settore posteriore.
Una riabilitazione che termina prematuramente prima dei molari non restituisce necessariamente la stessa geometria di una riabilitazione completa.
Per questo, quando l’obiettivo è una arcata completa a 14 denti, il pilastro posteriore diventa fondamentale.
La presenza di un ancoraggio pterigoideo adeguato può permettere, in casi selezionati, di progettare il supporto necessario per raggiungere posteriormente la zona molare.
Il seno e la biomeccanica
Il problema non è soltanto:
“dove posso mettere l’impianto?”
È anche:
“dove posso mettere gli impianti affinché la protesi possa distribuire correttamente i carichi?”
Un supporto concentrato esclusivamente anteriormente può produrre una geometria biomeccanica molto diversa rispetto a un sistema che dispone di un vero pilastro posteriore.
Per questo la valutazione del seno deve essere collegata a:
- posizione degli impianti;
- distribuzione dei punti di ancoraggio;
- lunghezza dell’arcata;
- posizione dei molari;
- geometria protesica;
- direzione dei carichi.
Il seno e la finta gengiva
Un punto importante riguarda anche la progettazione protesica.
Quando una grande quantità di volume alveolare è andata persa, una protesi può compensare il deficit volumetrico attraverso una flangia o gengiva artificiale.
Questo non significa però che la gengiva artificiale sia una conseguenza obbligatoria della presenza di un seno pneumatizzato.
Sono due problemi differenti:
anatomia ossea
e
progettazione protesica.
In casi selezionati, una progettazione implantare che sfrutta strutture profonde e un’adeguata gestione dei tessuti può permettere una protesi senza una grande flangia artificiale.
La BSS e il concetto di “cerchiaggio”
Il termine Bilateral Sinus Solution™ richiama il concetto di distribuire gli ancoraggi intorno alle regioni sinusali.
Schematicamente:
18 — 15 — zona anteriore — 25 — 28
I pilastri posteriori e anteriori collaborano per creare una struttura di sostegno.
Il seno rimane una cavità anatomica che viene rispettata e bypassata, invece di essere necessariamente utilizzata come sede di ricostruzione.
Quando il seno deve essere trattato
Esistono situazioni nelle quali il seno mascellare deve essere necessariamente valutato dal punto di vista medico.
La presenza di:
- sinusite;
- alterazioni della mucosa;
- cisti;
- patologie odontogene;
- comunicazioni oro-sinusali;
- altre anomalie
può modificare completamente il piano chirurgico.
Per questo la valutazione del seno non può essere basata soltanto sull’altezza dell’osso.
La salute del seno è parte integrante della diagnosi.
La CBCT è fondamentale
Una panoramica può mostrare il rapporto generale tra denti, mascellare e seno.
Ma per progettare una chirurgia complessa servono informazioni tridimensionali.
La CBCT permette di analizzare:
- altezza e spessore della cresta;
- pavimento sinusale;
- pareti del seno;
- volume e morfologia della cavità;
- tuber;
- regione pterigoidea;
- strutture corticali;
- rapporti con le cavità nasali;
- eventuali condizioni patologiche.
È questa ricostruzione tridimensionale che permette di capire che cosa è realmente disponibile.
Il principio fondamentale
Il seno mascellare non deve essere considerato automaticamente come:
“un problema che obbliga al rialzo”.
Deve essere considerato come una struttura anatomica all’interno della quale bisogna progettare la riabilitazione.
La domanda corretta è:
“Qual è la soluzione più appropriata per questa anatomia?”
A seconda del caso può essere:
impianto convenzionale
oppure
rialzo/rigenerazione
oppure
ancoraggio posteriore pterigoideo
oppure una combinazione di differenti punti di ancoraggio.
In sintesi
Il seno mascellare è una cavità anatomica fondamentale che condiziona profondamente la riabilitazione del mascellare posteriore.
Quando l’osso alveolare si riassorbe e il seno si pneumatizza, l’altezza residua può diventare insufficiente per l’implantologia convenzionale.
Ma:
poco osso sotto il seno non significa automaticamente assenza di possibilità implantari.
La valutazione deve comprendere l’intero mascellare, compresi tuber, regione pterigoidea, corticali e pilastri anatomici.
È proprio da questa lettura che nasce il concetto della Bilateral Sinus Solution™ (BSS): nei casi anatomicamente appropriati, ricercare un ancoraggio posteriore profondo e distribuire il sostegno dell’arcata senza dover necessariamente ricorrere al rialzo del seno.
La vera domanda non è:
“Quanto osso c’è sotto il seno?”
ma:
“Quale anatomia è ancora disponibile intorno al seno per costruire una riabilitazione stabile?”