I seni mascellari
I seni mascellari sono due cavità pneumatiche situate all’interno delle ossa mascellari, una a destra e una a sinistra. Sono in rapporto diretto con il mascellare superiore, con le radici dei denti posteriori e con diverse strutture anatomiche che diventano fondamentali nella progettazione implantare dei pazienti atrofici.
Nell’implantologia avanzata il seno mascellare non deve essere considerato semplicemente come un ostacolo.
Deve essere considerato come una struttura anatomica da conoscere, rispettare e aggirare quando l’anatomia permette di trovare un ancoraggio alternativo.
Anatomia del seno mascellare
Il seno mascellare ha una forma approssimativamente piramidale ed è delimitato da diverse pareti ossee.
Le principali sono:
- parete anteriore;
- parete posteriore;
- parete mediale;
- parete superiore, in rapporto con l’orbita;
- parete inferiore, in rapporto con il processo alveolare.
La sua dimensione è molto variabile da paziente a paziente.
Dopo la perdita degli elementi dentali posteriori, il processo alveolare può riassorbirsi e contemporaneamente il seno può andare incontro a pneumatizzazione.
Il risultato può essere una riduzione molto importante dell’altezza ossea disponibile sotto il pavimento sinusale.
Il problema dell’atrofia posteriore
È proprio in questa situazione che nasce uno dei problemi più frequenti dell’implantologia convenzionale.
Il paziente può presentare:
seno ampio + cresta alveolare molto riassorbita + altezza ossea residua insufficiente.
Se si ragiona esclusivamente sull’osso alveolare verticale immediatamente sotto il seno, può sembrare che non esista spazio sufficiente per un impianto convenzionale.
Da qui derivano le strategie ricostruttive tradizionali:
- rialzo del seno mascellare;
- innesto osseo;
- rigenerazione;
- attesa della maturazione dell’innesto;
- successivo inserimento implantare.
Ma questa non è l’unica domanda possibile.
La domanda dell’implantologia avanzata è:
“È realmente necessario entrare nel seno oppure esistono altri pilastri anatomici che possono essere utilizzati?”
Il concetto della BSS
La Bilateral Sinus Solution™ (BSS) nasce proprio da questa diversa lettura anatomica.
Il principio è quello di cerchiare il seno mascellare senza doverlo sollevare, ricercando punti di ancoraggio nelle strutture ossee circostanti.
Nella configurazione descritta dal protocollo, particolare importanza viene attribuita ai pilastri posteriori pterigoidei, nei quali gli impianti possono essere progettati per attraversare la regione del tuber e raggiungere strutture corticali profonde della regione pterigoidea.
In questo modo il seno non viene utilizzato come sede dell’innesto.
Viene invece bypassato.
Il pilastro posteriore
Il concetto biomeccanico è fondamentale.
Se il paziente ha perso gran parte dell’osso alveolare posteriore, non significa necessariamente che siano scomparse tutte le strutture ossee profonde.
La regione pterigoidea può offrire, in casi selezionati, un punto di ancoraggio distante dalla cresta alveolare riassorbita.
Nella BSS questo permette di creare un pilastro posteriore capace di partecipare alla distribuzione del carico dell’arcata.
Il principio non è:
“Non c’è osso, quindi mettiamo un impianto.”
Il principio è:
“L’osso alveolare è insufficiente: studiamo l’anatomia residua e cerchiamo un ancoraggio alternativo.”
Perché il seno non deve essere automaticamente rialzato
La presenza di un seno pneumatizzato non significa automaticamente che il paziente debba essere sottoposto a un rialzo del seno.
La scelta dipende dall’intera anatomia.
La CBCT permette di valutare:
- altezza della cresta residua;
- ampiezza del seno;
- anatomia del pavimento sinusale;
- pareti sinusali;
- regione pterigoidea;
- tuber mascellare;
- strutture corticali disponibili;
- eventuali patologie del seno;
- traiettorie implantari alternative.
Solo dopo questa valutazione è possibile stabilire quale strategia sia appropriata.
Il seno mascellare e i molari
Questo punto è fondamentale per comprendere la differenza tra una riabilitazione progettata soltanto sulla cresta alveolare e una progettata sull’intera anatomia.
Se il supporto posteriore viene ricercato esclusivamente nella cresta alveolare residua, l’atrofia può rendere difficile ricostruire posteriormente l’arcata.
Se invece esiste un ancoraggio posteriore adeguato, la progettazione può essere estesa fino alla zona molare.
Nella filosofia protesica della BSS questo consente di perseguire una riabilitazione completa a 14 elementi, quando le condizioni cliniche e anatomiche lo permettono.
Il seno come elemento della geometria implantare
Nella BSS il seno mascellare diventa quindi parte della progettazione tridimensionale.
Non viene semplicemente classificato come:
“seno grande = problema”.
Viene studiato in relazione a:
seno → tuber → regione pterigoidea → strutture corticali profonde → pilastri anteriori → geometria protesica.
Questa lettura permette di progettare l’arcata come una struttura tridimensionale.
Cerchiaggio del seno
Il termine Bilateral Sinus Solution™ richiama proprio questo concetto.
Gli impianti possono essere distribuiti attorno alle regioni sinusali, creando un sistema di sostegno che evita di dover utilizzare il seno come sede di una ricostruzione ossea.
Il concetto può essere sintetizzato così:
non ricostruire necessariamente l’osso perso sotto il seno; cercare, quando l’anatomia lo permette, un ancoraggio nelle strutture ossee che il paziente conserva.
Non tutti i seni sono uguali
La progettazione deve essere individuale.
Un seno può presentare:
- diversa pneumatizzazione;
- diverso volume;
- diverse pareti;
- differenti rapporti con la cresta;
- differenti caratteristiche della regione pterigoidea.
Per questo non esiste una traiettoria implantare universale.
Diametro, lunghezza, punto di ingresso e inclinazione devono essere stabiliti sulla base della CBCT e della progettazione chirurgica individuale.
Innesto e rialzo: quando diventano una scelta e non un automatismo
L’implantologia moderna dispone di numerose possibilità.
Innesti e rialzi del seno possono essere indicati in determinati pazienti.
Ma l’esistenza di una cresta alveolare atrofica non significa automaticamente che siano l’unica strada possibile.
La valutazione corretta deve confrontare:
anatomia residua + biomeccanica + obiettivo protesico + possibilità chirurgiche.
Solo successivamente si decide se ricostruire l’osso oppure sfruttare un’architettura ossea già presente.
Il concetto centrale dell’atrofia
Il seno mascellare aiuta a comprendere una delle idee fondamentali dell’implantologia avanzata:
atrofia dell’osso alveolare non significa automaticamente assenza di osso mascellare.
Il paziente può avere una cresta alveolare estremamente ridotta e contemporaneamente conservare strutture anatomiche profonde che possono essere valutate nella progettazione.
Per questo una diagnosi completa non dovrebbe fermarsi alla domanda:
“Quanti millimetri di osso ci sono sotto il seno?”
Dovrebbe arrivare alla domanda:
“Qual è l’intera anatomia disponibile per costruire una riabilitazione stabile?”
In sintesi
Il seno mascellare è una struttura anatomica fondamentale nei pazienti con atrofia del mascellare superiore.
L’approccio convenzionale può utilizzare il rialzo del seno e gli innesti per ricostruire il volume osseo necessario all’inserimento implantare.
La Bilateral Sinus Solution™ (BSS) segue invece una logica anatomica alternativa: quando l’anatomia lo consente, ricerca ancoraggi posteriori profondi e corticali, bypassando il seno e distribuendo il sostegno dell’arcata attraverso differenti pilastri anatomici.
Il principio fondamentale è:
Non chiedere soltanto quanto osso alveolare è rimasto. Chiedere quale anatomia è ancora disponibile.
Ed è proprio questa distinzione che permette di comprendere perché un paziente definito “gravemente atrofico” possa, in determinate condizioni anatomiche, essere comunque candidato a una riabilitazione implantare completa.