Osso alveolare
L’osso alveolare è la porzione dell’osso mascellare e mandibolare che forma e sostiene gli alveoli dentali, cioè le cavità nelle quali sono inserite le radici dei denti.
È quindi l’osso più direttamente legato alla presenza dei denti.
Quando un dente viene perso, l’osso alveolare non rimane necessariamente invariato: viene sottoposto a un processo di rimodellamento e riassorbimento che può modificare profondamente altezza, larghezza e geometria della cresta edentula.
Osso alveolare e dente
L’osso alveolare forma una vera e propria struttura di sostegno intorno alla radice.
Insieme al:
- cemento radicolare;
- legamento parodontale;
- tessuto gengivale;
costituisce il sistema di supporto del dente.
Il rapporto è quindi dinamico:
dente → stimolazione funzionale → rimodellamento dell’osso alveolare.
Quando il dente viene estratto o perso, viene meno anche questa relazione biologica.
Cosa succede dopo la perdita dei denti
Dopo l’estrazione può verificarsi un riassorbimento della cresta alveolare.
Il processo può interessare:
Altezza
La cresta può diventare progressivamente più bassa.
Larghezza
La cresta può assottigliarsi, soprattutto nella dimensione vestibolo-linguale o vestibolo-palatale.
Volume
La quantità complessiva di osso disponibile per un impianto può diminuire.
Il grado di rimodellamento è variabile e dipende da numerosi fattori individuali.
Atrofia alveolare
Quando il riassorbimento diventa importante si parla comunemente di atrofia del processo alveolare.
È fondamentale però comprendere una distinzione:
atrofia alveolare non significa necessariamente assenza totale di osso mascellare o mandibolare.
Un paziente può avere una cresta alveolare gravemente riassorbita e contemporaneamente conservare strutture ossee profonde e corticali che devono essere studiate attraverso una valutazione tridimensionale.
Questa distinzione è particolarmente importante nei casi implantari complessi.
La diagnosi non deve fermarsi alla cresta
Dire:
“Il paziente non ha osso.”
è una frase troppo generica per descrivere un’anatomia complessa.
Una diagnosi implantare deve specificare quale osso manca e quale invece è ancora disponibile.
La CBCT permette di valutare:
- altezza della cresta;
- spessore della cresta;
- densità e morfologia ossea;
- corticali vestibolari e linguali/palatali;
- strutture anatomiche profonde;
- rapporti con nervi e seni;
- eventuali pilastri anatomici utilizzabili.
La domanda corretta diventa quindi:
“Quanto osso alveolare è rimasto e quali strutture ossee possono essere utilizzate per ottenere un ancoraggio?”
Osso alveolare e implantologia convenzionale
Gli impianti convenzionali vengono generalmente progettati cercando un volume osseo sufficiente nella regione della cresta alveolare.
Quando il volume non è sufficiente possono essere considerate diverse strategie, secondo il caso:
- rigenerazione ossea;
- innesto osseo;
- rialzo del seno mascellare;
- espansione della cresta;
- impianti di dimensioni o geometrie differenti;
- altre soluzioni chirurgiche.
Non esiste una procedura universalmente indicata per ogni atrofia.
La scelta dipende dall’anatomia, dalla qualità ossea, dalla posizione dei denti da sostituire e dagli obiettivi protesici.
Osso alveolare e implantologia avanzata
Nei casi di atrofia severa, l’analisi può estendersi oltre il semplice volume della cresta.
Si possono studiare:
corticali profonde
pilastri anatomici
regione pterigoidea
regione nasale
fosse retrocanine
sinfisi e parasinfisi mandibolare
altre strutture ossee residue.
L’obiettivo è comprendere l’intera architettura disponibile e non soltanto la parte alveolare.
Osso alveolare e osso basale
La distinzione fondamentale è questa:
| Osso alveolare | Osso basale |
|---|---|
| È direttamente associato agli alveoli dentali | Costituisce la struttura scheletrica profonda |
| È fortemente influenzato dalla perdita dei denti | È generalmente meno direttamente condizionato dalla perdita dentaria |
| Può andare incontro a marcato riassorbimento dopo l’edentulia | Può conservare strutture profonde utilizzabili in determinati casi |
| È spesso il primo elemento valutato nell’implantologia convenzionale | Assume particolare importanza nella pianificazione implantare avanzata |
| La sua riduzione può limitare l’inserimento implantare convenzionale | Le strutture profonde possono offrire ulteriori possibilità di ancoraggio |
Questa tabella non significa che i due compartimenti siano completamente separati biologicamente: fanno parte dello stesso scheletro e sono entrambi soggetti a rimodellamento.
Un esempio semplice
Immaginiamo un paziente completamente edentulo da molti anni.
La cresta alveolare può essersi ridotta drasticamente.
Una panoramica potrebbe dare l’impressione di una grande perdita ossea.
Ma la domanda successiva deve essere:
Che cosa rimane oltre la cresta?
Con una CBCT possono essere studiate le strutture profonde del mascellare o della mandibola.
Ed è proprio qui che una diagnosi anatomica completa può cambiare completamente il ragionamento terapeutico.
Il mascellare superiore
Nel mascellare superiore il riassorbimento alveolare può essere associato alla pneumatizzazione del seno mascellare.
Di conseguenza, nella regione posteriore può rimanere una quantità molto ridotta di osso tra la cresta e il seno.
Ma questo non significa automaticamente che l’intero mascellare sia privo di strutture utilizzabili.
Devono essere analizzate, quando pertinenti:
- regione tuberale;
- regione pterigoidea;
- pilastri canini;
- regione retrocanina;
- strutture nasali;
- corticali profonde.
La mandibola
Anche nella mandibola l’atrofia alveolare può essere molto importante.
In questo caso la progettazione deve considerare anche strutture anatomiche fondamentali come:
- canale mandibolare;
- nervo alveolare inferiore;
- forame mentoniero;
- sinfisi;
- parasinfisi;
- corticali vestibolari;
- corticali linguali;
- corticale basale.
In casi selezionati possono essere studiate tecniche differenti, comprese configurazioni trasversali, espansione della cresta o altre strategie chirurgiche.
Osso alveolare e stabilità primaria
Quando un impianto viene inserito nell’osso alveolare, la stabilità primaria dipende dall’interazione tra:
impianto + geometria + qualità ossea + quantità di osso + preparazione del sito.
Tra i parametri che possono essere valutati rientrano:
- torque di inserimento;
- ISQ;
- lunghezza dell’impianto;
- diametro;
- geometria delle spire;
- rapporto con le corticali;
- qualità e densità dell’osso.
Il semplice dato “10 mm di osso” non è quindi sufficiente per determinare la possibilità o meno di una riabilitazione.
Il problema dei “millimetri”
Questo è un errore concettuale frequente.
Dire:
“Abbiamo 8 mm di osso, quindi possiamo mettere un impianto da 8 mm.”
non è una diagnosi implantare.
Bisogna conoscere:
- dove sono quegli 8 mm;
- quanto è largo l’osso;
- quali corticali sono presenti;
- quale è la qualità ossea;
- quali strutture anatomiche sono vicine;
- quale sarà la posizione protesica;
- quale carico dovrà sostenere l’impianto;
- come verrà distribuito il carico sull’intera riabilitazione.
La lunghezza dell’impianto è una conseguenza della progettazione, non la diagnosi.
Atrofia non significa automaticamente “nessuna soluzione”
Questo è il punto centrale.
Un paziente può avere:
atrofia alveolare severa
e contemporaneamente:
strutture ossee profonde ancora disponibili.
Per questo la diagnosi dovrebbe descrivere separatamente:
1. Osso alveolare residuo
Quanto è presente nella cresta e qual è la sua morfologia.
2. Osso corticale
Quali corticali sono conservate e quali caratteristiche presentano.
3. Osso basale e strutture profonde
Quali strutture anatomiche possono eventualmente contribuire all’ancoraggio.
4. Geometria possibile
Quali traiettorie implantari sono compatibili con l’anatomia.
5. Progetto protesico
Quale riabilitazione si vuole ottenere e dove devono trovarsi i denti.
La vera lettura dell’atrofia
Una diagnosi realmente utile non dovrebbe limitarsi a:
“Atrofia ossea severa.”
Dovrebbe arrivare a una descrizione anatomica molto più precisa:
“Atrofia del processo alveolare con conservazione di determinate strutture ossee profonde e corticali, da valutare per la progettazione di eventuali punti di ancoraggio implantare.”
Questa formulazione cambia completamente il ragionamento.
Non si nega l’atrofia.
Si definisce esattamente dove si trova.
Il principio dell’implantologia avanzata
L’atrofia alveolare deve quindi essere considerata una condizione anatomica da mappare, non una sentenza terapeutica.
Prima si identifica ciò che è stato perso.
Poi si identifica ciò che è rimasto.
Infine si studia come trasformare l’anatomia residua in una soluzione implantare sicura e biomeccanicamente coerente.
Non è la quantità totale di osso che determina da sola la possibilità di riabilitare un paziente. È la posizione, la qualità, la geometria e la distribuzione dell’osso disponibile rispetto al progetto implantare e protesico.
Questa è la differenza tra dire semplicemente “il paziente è atrofico” e fare una vera analisi anatomica dell’atrofia.